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FORMATO DE INSCRIPCIÓN - INFORMACIÓN GENERAL
Tipo de identificación:
(*)
-- Seleccione uno ---
Cédula de ciudadanía
Otro
Nro identificación:
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Apellidos y Nombres:
(*)
Apellidos
Nombres
Departamento de residencia:
(*)
---Seleccione---
Amazonas
Antioquia
Arauca
Archipiélago de San Andres
Atlántico
Bogotá, D.C.
Bolívar
Boyacá
Córdoba
Caldas
Caquetá
Casanare
Cauca
Cesar
Chocó
Cundinamarca
Guainía
Guaviare
Huila
La Guajira
Magdalena
Meta
Nariño
Norte de Santander
Putumayo
Quindio
Risaralda
Santander
Sucre
Tolima
Valle del Cauca
Vaupés
Vichada
Ciudad y/o Municipio de residencia:
(*)
---Seleccione---
Ubicación:
(*)
---Seleccione---
Rural
Urbano/Ciudad
Zona:
(*)
---Seleccione---
Dirección:
(*)
Tipo
Número
Letra
BIS
Letra
Zona
Avenida Calle
Calle
Carrera
Circular
Circunvalar
Diagonal
Manzana
Transversal
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B
C
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V
W
X
Y
Z
Norte
Sur
Este
Oeste
Centro
Número
Letra
Número
Zona
Complemento
#
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
M
N
O
P
Q
R
S
T
U
V
W
X
Y
Z
Norte
Sur
Este
Oeste
Centro
Estrato?:
Seleccione
Teléfono:
(*)
Indicador+Teléfono
Extensión
Celular al cual podremos contactarlo:
(*)
Email Personal:
(*)
Número WhatsApp al cual podremos contactarlo:
(*)
Numero de contacto de otro familiar a través del cual podamos localizarlo en caso de no podernos contactar directamente:
(*)
Fecha de nacimiento:
(*)
Día
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
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17
18
19
20
21
22
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24
25
26
27
28
29
30
31
Mes
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Mes
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1943
1944
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1946
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1948
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1951
1952
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1954
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1956
1957
1958
1959
1960
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1962
1963
1964
1965
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1968
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1972
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1976
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1983
1984
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1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
Sexo:
(*)
---Seleccione---
Hombre
Mujer
De acuerdo a su origen étnico, selección la opción que le corresponda:
(*)
---Seleccione---
Indígena
Afrodescenciente
Gitano/Rrom
Ninguno
Cuantas personas dependen económicamente de usted?:
(*)
¿Es Víctima del conflicto armado en Colombia y se encuentra registrado en la Unidad para las Victimas UARIV? (Cuenta con certificado de la UARIV)?
(*)
---Seleccione---
Si
No
¿Es usted Madre cabeza de Hogar, que responde economicamente por los integrantes de su nucleo familiar?
(*)
---Seleccione---
Si
No
¿Es usted Campesino, que vive y trabaja en el campo?
(*)
---Seleccione---
Si
No
¿Es usted Pospenado
1
?
(*)
1
Sujeto que fue condenado por algún delito y al que por dicho motivo se le impuso la pena privativa de la libertad, pero que habiendo cumplido con dicha pena, debe integrarse nuevamente al seno de la sociedad
---Seleccione---
Si
No
Ha sido víctima de violencia intrafamiliar?
(*)
---Seleccione---
Si
No
Tipo de violencia intrafamiliar:
(*)
---Seleccione---
Física
Emocional
Sexual
Económico o patrimonial
Ninguna
Pertenece a la comunidad LGTBIQ+?:
(*)
---Seleccione---
Si
No
Tiene algún tipo de discapacidad?:
(*)
---Seleccione---
Física
Sensorial
Intelectual/Cognitiva
Psicosocial
Ninguna
¿Es usted cuidador de algún familiar con discapacidad y este depende de usted para realizar actividades diarias?
(*)
---Seleccione---
Si
No
Actualmente hace parte de alguna asociación?:
(*)
---Seleccione---
Si
No
Nombre asociación:
Tiene algún emprendimiento marchando en este momento?:
(*)
---Seleccione---
Si
No
¿Se encuentra formalizado en Camara de Comercio?
(*)
---Seleccione---
Si
No
Se inscribe como:
(*)
---Seleccione---
INDIVIDUAL
ASOCIATIVO
¿Autoriza el uso de su imagen y el uso de fotografías?
(*)
---Seleccione---
Si
No
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